Caso demonstrativo

Do áudio da consulta ao prontuário pronto.

Abaixo, um caso real: à esquerda, a transcrição da conversa entre médico veterinário e tutora; à direita, o prontuário clínico técnico completo, organizado em 12 seções e pronto para inserção no sistema de gestão.

Áudio da consulta

Transcrição literal
Consulta de Mimi · gatinha, 15 anos · tutora: Dona Júlia
Olá bom dia Dona Júlia Como vai a senhora tudo bem Qual é o motivo que traz a senhora hoje ao hospital bem hoje eu trouxe a Mimi e a minha gatinha que ela tem 15 anos e ela apresenta agora Desde há duas semanas né aproximadamente ela começou a apresentar perda de peso né perder peso importante ah Ângela e qual era o peso antes e qual o peso que tá agora se referenciou a essa questão de queda de peso né antes ela tava com 3 kg e 900 g e nesses para 15 dias para cá ela perdeu quase 600 G né tá com 3 kg e 300 kg então achamos que essa perda de peso foi muito significativa diarreia tem para apresentado é esquadro ou não Sim ela teve tá tendo vômitos esporádicos né às vezes come e passa alguma algum tempo 30 40 minutos depois ela acaba vomitando né E então é isso que tem acontecido Só uma pergunta da anemia já recebeu tá recebendo as vacinas tá em dia não o Dr faz dois anos que a gente não tem mais feito vacina nela até nós recebemos o comunicado da Clínica mas não fazer a vacina entendi muito bem vamos lá conferir agora a temperatura dela né a temperatura da memi tá com 39 3 de temperatura a frequência cardíaca tá em 84 batimentos frequência respiratória 32 e bem vamos ver aqui o examinando vemos que sentimos que ela tem um hálito mais forte que a senhora percebeu esse hábito mais forte ela vai recentemente Ah sim foi uma coisa que me chamou muita atenção essa questão do hálito dela né muito intenso né Às vezes o barco dela é insuportável Entendi então vamos lá vamos eu vou fazer alguns exames completar o exame Clínico né e de fato Eu tô percebendo aqui que ela perdeu peso tá magrinha né até dorme bem para dentro né já tá parecendo seus ossos ali da coluna vertebral então é realmente é um quadro esse significativo de perder peso bem para Ana Júlia Para nós darmos sequência aqui nós vamos precisar fazer alguns exames né e vamos começar pelos exames de sangue e por exemplo de ultrassom de abdômen né a gente entender o que tá acontecendo com ela tá bem Vamos fazer um hemograma Vamos Fazer uma avaliação da função renal da função hepática né então elas vão doar ureia creatinina a ST a LT Gama GT alcalina a amilase né E também para complementar nós vamos fazer um perfil hormonal básico né dos hormônios da tireoide também né Ah tá bom perfeito Doutor e quanto tempo esses exames vão levar para ficar pronto bom o ultrassom e os exames básicos certos hormonais a gente vai ter um resultado aí mais ou menos uma hora e meia duas horas no máximo eu sei que a senhora vendo em outra cidade e Então nesse caso até recomendaria aguardar dar uma volta aqui perto tem um shopping a senhora pode até ali tomar um café dar uma volta e daqui umas duas horas pode voltar que a gente já vai ter resultados Ah tá bom doutor Então tá perfeito vamos aguardar daqui a duas horas eu volto

Prontuário Clínico Veterinário

Documentação técnica estruturada

1

Identificação

Paciente

Mimi

Espécie

Felina

Raça

SRD

Sexo

Fêmea

Idade

15 anos

Peso

3,3 kg (anterior: 3,9 kg)

Tutor

Dona Júlia

Resumo da consulta

Gata, SRD, 15 anos, com perda de peso importante (600 g em ~15 dias, de 3,9 kg para 3,3 kg), vômitos esporádicos pós-prandiais, halitose intensa recente e hipertermia leve (39,3 °C). Magreza evidente com proeminência óssea. Solicitados hemograma, perfil bioquímico renal, hepático e pancreático, ultrassonografia abdominal e perfil hormonal tireoidiano. Retorno em 2 horas para reavaliação.

2

Queixa Principal

Perda de peso significativa de início há aproximadamente duas semanas, com redução de 600 g (de 3,9 kg para 3,3 kg). Associada a vômitos esporádicos pós-prandiais (30 a 40 min após alimentação) e halitose intensa de instalação recente.
3

Anamnese

Gata geriátrica com perda ponderal progressiva e importante em curto período (aproximadamente 15 dias). Presença de vômitos esporádicos, descritos como ocorrendo cerca de 30 a 40 minutos após a ingestão de alimentos. Tutora refere halitose intensa e recente, descrita como insuportável em alguns momentos. Nega diarreia. Refere sonolência excessiva e apatia. Nega alterações no consumo hídrico ou urinário.
4

Histórico Clínico

Vacinação desatualizada há aproximadamente dois anos; tutora refere recebimento de comunicado da clínica para atualização, porém não realizou. Sem outras informações de doenças prévias ou internações. Gata vive em domicílio, provavelmente predominantemente indoor, considerando a idade avançada.
5

Exame Físico

Temperatura retal: 39,3 °C (hipertermia leve). Frequência cardíaca: 84 bpm. Frequência respiratória: 32 mpm. Estado de magreza importante, com proeminência óssea da coluna vertebral e caixa torácica. Palpação abdominal revela aparente redução de massa muscular e possível desidratação leve. Halitose acentuada à inspeção oral. Mucosas não descritas. Hidratação e TPC não avaliados formalmente.
6

Exames Complementares

Solicitados: hemograma completo; função renal (ureia, creatinina); função hepática (AST, ALT, Gama GT, fosfatase alcalina); amilase pancreática; ultrassonografia abdominal; perfil hormonal tireoidiano (T4 total, T4 livre, TSH).
7

Avaliação Clínica

Gata geriátrica (15 anos) com perda ponderal significativa em curto espaço de tempo (perda de ~15,4% do peso corporal em duas semanas), vômitos esporádicos pós-prandiais, halitose intensa e hipertermia leve. Quadro altamente sugestivo de processo sistêmico ou gastrointestinal grave. Causas a serem investigadas incluem doença renal crônica, hipertireoidismo, neoplasia gastrintestinal ou sistêmica, insuficiência hepática, doença pancreática e processos infecciosos. A halitose intensa pode indicar doença periodontal avançada, úlcera gástrica, insuficiência renal (uremia) ou processo neoplásico oral/gastrointestinal.
8

Hipóteses Diagnósticas

  1. Hipertireoidismo (doença tireoidiana felina)
  2. Doença renal crônica (DRC) estágio avançado
  3. Neoplasia gastrointestinal ou sistêmica (linfoma, carcinoma, etc.)
  4. Doença hepática crônica / insuficiência hepática
  5. Doença periodontal grave com possível complicação sistêmica
  6. Pancreatite crônica ou neoplasia pancreática
9

Conduta

Coleta de sangue para painel laboratorial completo e realização de ultrassonografia abdominal no mesmo dia. Aguardar resultados para definição de conduta terapêutica específica. Considerar internação para suporte hidroeletrolítico caso haja desidratação ou inapetência confirmada.
10

Orientações ao Tutor

Aguardar resultados dos exames no local ou próximo (aproximadamente 2 horas). Oferecer água fresca e ambiente calmo para a paciente. Não forçar alimentação. Observar e anotar frequência e características dos vômitos até o retorno. Manter a gata em ambiente seguro e aquecido.
11

Retorno

Retorno no mesmo dia, em aproximadamente duas horas, para discussão dos resultados dos exames, definição diagnóstica e conduta terapêutica.
Texto gerado por inteligência artificial a partir da transcrição da consulta. Recomenda-se a revisão pelo médico veterinário responsável antes da assinatura e arquivamento definitivo no prontuário do paciente.

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